Ketenzorg diabetes

Voetzorg voor mensen met Diabetes Mellitus in 2017 – De veranderingen op een rij

Heeft u diabetes mellitus (DM) en een verhoogd risico op een wond? Of is in het verleden een SIMM’s classificatie bij u vastgesteld? Dan bent u waarschijnlijk onder behandeling van een podotherapeut en/of een pedicure. In dat geval gaat er voor u het een en ander veranderen in 2016.

Sinds 2015 heeft iedere diabetes patiënt een zorgprofiel nodig om in aanmerking te komen voor vergoeding van voetzorg (uit de basis verzekering). Alleen een SIMM’s classificatie is dus niet meer voldoende.

De meeste mensen hebben al een simms classificatie 0 t/m 3, daaraan wordt nu het zorgprofiel (behandelplan) gekoppeld. In dit behandelplan staat hoeveel pedicure/podotherapeutische voetbehandelingen per jaar vergoed worden.

Diabeten waarvan de hoofdbehandelaar de huisarts(/praktijkondersteuner) is krijgen hun zorgprofiel via de huisarts. Als de huisarts aangesloten is bij de GHC kunnen alleen diabeten met zorgprofiel 4 bij een podotherapeut terecht. De profielen 0,1,2,3 moeten naar de pedicure!!

Diabeten waarbij de hoofdbehandelaar de internist is hebben een verwijzing van de internist nodig naar een podotherapeut. Deze stelt het behandelplan op en bepaalt hoeveel voetbehandelingen vergoed worden. In het behandelplan staat ook of de behandeling uitgevoerd moet worden door een aangesloten pedicure óf door een podotherapeut.

Kosten en vergoedingen

Buiten de keten.

Als u voor uw Diabetes Mellitus onder behandeling staat van een internist valt de vergoeding ‘buiten de keten

Uw persoonlijke zorgprofiel een vereiste om in 2017 in aanmerking te komen voor vergoeding van uw DM voetzorg. Deze vergoeding voor specialistische voetzorg zal vanaf zorgprofiel 2 worden bekostigd uit de basisverzekering*. Er is dan sprake van een SIMM 1 met een medische noodzaak. Wanneer de behandeling persoonlijke verzorging betreft zal dit niet meer vanuit de basisverzekering worden vergoed.

De zorg buiten de keten wordt in 2017 rechtstreeks door de podotherapeut bij de zorgverzekeraar gedeclareerd uw podotherapeut ontvangt, afhankelijk van het vastgestelde zorgprofiel, een vaste vergoeding voor iedere patiënt die bij hem/haar bekend is. Dit is ongeacht het aantal behandelingen omdat sommige patiënten meer zorg nodig hebben dan andere patiënten om hetzelfde doel te bereiken.

Van het bedrag wat de podotherapeut ontvangt, betaalt deze vervolgens de kosten die bv. de pedicure heeft gemaakt in uw behandeltraject. U ontvangt zelf geen factuur.

Binnen de keten.

Als u voor uw diabetes niet onder behandeling staat bij een internist (en dus bij of via uw huisarts gecontroleerd wordt) valt u onder de regeling ‘binnen de keten’. U krijgt uw zorgplan via de huisarts.  De vergoeding voor specialistische voetzorg zal vanaf zorgprofiel 2 worden bekostigd uit de basisverzekering. Wanneer de behandeling persoonlijke verzorging betreft zal dit niet meer vanuit de basisverzekering worden vergoed. Alleen met een zorgprofiel 4 hoeft u een afspraak te maken bij een podotherapeut.

Let op!

Er is zowel binnen als buiten de keten een verwijzing nodig van de hoofdbehandelaar voor de pedicure en podotherapeut dit als bewijs voor de zorgverzekeraar om de geleverde zorg vergoed te krijgen.

Komt u dus bij de internist, vraagt u hem of haar dan om een verwijzing met hierop uw SIMM’s classificatie zodat we deze in onze administratie kunnen opslaan.

*Voor mensen met simm’s 0 of simm’s 1 met zorgprofiel 1 is er geen basisverzekerde voetzorg meer mogelijk in 2017. Ook krijgen de meeste patiënten pedicure zorg onder zorgprofiel 2 niet meer vergoed uit de aanvulling. Informeert u hier zelf naar bij uw zorgverzekering.

Overige voetzorg en aanvullende verzekering in 2017

Voor de overige voetzorg, die niet onder basisverzekering valt, is in sommige gevallen vergoeding uit de aanvullende verzekering mogelijk. De hoogte van deze vergoeding is afhankelijk van uw aanvullende verzekering en verschilt per verzekeraar. Dit is bijvoorbeeld van toepassing op de levering van podotherapeutische zolen. Het eigen risico is hierop niet van toepassing.